506.1E2 - Authorization or Release of Student Records

The undersigned hereby authorizes  ________________________________________________________________

School District to release copies of the following official education records:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

concerning  ____________________________________________     _____________________________________
                       (Full Legal Name of Student)                                                 (Date of Birth)

___________________________________________________________  from 20 ____ to 20 ____
     (Name of Last School Attended)                                                                  (Years of Attendance)

The reason or this request is:  _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

My relationship to the child is:  _____________________________________________________________________

Copies of the records to be released are to be furnished to:

                       (  )  the undersigned
                       (  )  the student
                       (  )  other (please specify)  _____________________________________________________________

 

                                                                                          _________________________________________________
                                                                                            (Signature)

                                                                                          Date:  ____________________________________________

                                                                                          Address:  _________________________________________

                                                                                          City:  _____________________________________________

                                                                                          State:  ________________________  ZIP  _______________

                                                                                          Phone Number:  ____________________________________